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为什么癌症往往一发现，就已经到了晚期？

图片：《绝命毒师》

问题描述：最近，综合治疗科来了三名患者，最小的 24 岁，最大的 65 岁，中间的一位 32 岁，他们虽然年龄各异，性格不同，却有着共同的诊断：胃癌晚期，腹腔转移。在对他们的病史进行进一步了解后，我又找到了他们的一个共同点：没有病史。

65 岁的奶奶充满怀疑的对我说：“两个月前我才在社区医院进行了体检，检查结果一切正常，我实在想不通为什么突然就变成了癌症晚期，我实在是无法接受。”

奶奶的叙述让我想起了早年新浪微博里非常热门的一条消息，武汉青山区的吴先生在单位的组织下去正规医院参加体检。体检后拿到报告“一切正常”，可是 3 个月后，咳嗽日渐严重，去医院检查，竟是肺癌晚期，结果失去治疗机会不幸身亡。

为什么癌症往往一发现就是晚期？

米调炫枫，生命潦草，我在弯腰

就题目和描述来看，至少包含了两个问题：

1.为什么恶性肿瘤往往一发现就是“晚期”？

2.为什么有些恶性肿瘤不能在常规体检中被发现？

简版回答：

1.恶性肿瘤所谓“晚期”、“早期”等等，本来就是个不太严谨的分法。

2.常规体检的确只是对健康状况做个大致了解，对所患疾病做个“初筛”，对全面了解身体状况而言是不太够的。

1.恶性肿瘤中所谓“晚期”、“早期”等分法不严谨。

这种分法容易让诊断出癌症“晚期”的人悔恨自己是不是运气不好，或者医院没有责任心，为何在癌症“早期”没有及时诊断及干预。

而其实所谓癌症“早期”，一般情况下不认为那是癌症，也或许广义地说，我们每个人都或多或少处于“癌症前期”。

举个例子：甲状腺结节。文献中提到我国 2014 年平均甲状腺结节检出率为 41.3%，而某华东地区疗养院的统计数据显示检出率接近 50%。而其中恶性发生率为 5-15%。换句话说约有小一半的人有甲状腺结节，但其中平均每 10 个人才有一个甲状腺癌的。如果我们每个人发现甲状腺结节都立即去切掉送病理，那么甲状腺相关的手术量会陡然增多。更要命的是，很多人的甲状腺结节是多发的，而不少人即使切除结节也会复发的。所以上述做法最终的结果就是 -- 很多人最终会倾向于把甲状腺的大部或全部切掉，然后甲状腺功能减退，并开始服用甲状腺素。

再举个例子，肠道肿物。有些人的体质上就易长肠息肉，而有部分肠息肉的确会癌变。但肠息肉也很容易复发，我见过比较极端的一个个例是某患者有肠癌家族史，某次肠镜发现结肠息肉，内镜下切除，6 个月后再次肠镜，又发现肠道肿物，切除后病理报告管状腺瘤，约半年后再次复查肠镜，已进展为肠癌。而我们大多数人定期体检的时间间隔不会少于一年，并且肠镜也不是大多数体检的常规项目。

以上举的两个例子，甲状腺结节也可认为是甲状腺癌的“早期”，但因为甲状腺结节的患病率较高而其中甲状腺癌的比例不高。所以这种“早期”大多数在医学上认为暂不处理更合理些（当然，超声检查也可以发现甲状腺结节的一些“高危”现象，从而提示我们应该进一步检查和处理，答主的一名年轻亲人去年就是这样发现甲状腺癌的，现在手术切除后恢复也不错）。肠息肉也可以认为是肠癌的“早期”，但即使切除后复发率也很高，并且肿瘤一旦到了恶性阶段，很多进展是很迅速的，并且越是代谢旺盛的年轻人，进展越迅速。所以即使一发现就处理，有时还是无法 100%避免恶性肿瘤的发生。

其实甲状腺癌和肠癌在恶性肿瘤中还算相对好对付的两大类了（甲状腺癌相对于肠癌危险性还要低一点），毕竟很多例行体检会做 B 超，B 超至少可以发现甲状腺结节，而肠镜对于肠道息肉的观察也算是很直观的了。有些癌症比如胰腺癌，在所谓的“早期”腹部 B 超看几乎没有任何的征象，也没有任何临床症状，等到出现腹痛、黄疸等症状基本都是所谓的“晚期”了。那时很多已经有了转移灶，失去了手术根治的机会了，所以胰腺癌是一种比较危险的癌症。但在所谓的早期，不可能在无症状的情况下定期去做“剖腹探查”，看看胰腺有没有长东西，毕竟也是个全麻的大手术。

并且，很多人其实同时处于多个“癌症早期”中，就像有的人可能既有甲状腺结节，又有子宫肌瘤，还有胆囊息肉。有的人既有前列腺增生症，又是 HP 阳性等。很多时候并不是我们忽略了这些“早期”变成恶性肿瘤的可能性，只是我们一般无法同时严密追踪这些问题的进展而已，而如果追踪这些问题进展过于严密，又会给个人带来极大地经济负担和心理负担。

医学上关于恶性肿瘤的分期，很多采用 TNM 分期法。

三分钟读懂肿瘤分期的含义

TNM 分期法对于恶性肿瘤制定治疗方案、预测预后等有较强的指导意义，不过并非适用于所有肿瘤，部分肿瘤有专属的分期方法。

2.常规体检只是对身体健康状况一个初步的了解，并不能保证“有病一定能查出来”

一般常规体检项目包括抽血：肝肾功血糖血脂、血常规、乙肝抗原等、尿常规、胸片、超声（腹部及甲状腺等）、心电图、身高体重腹围视力口腔等等，有的单位还会稍微附加一些项目，单是这一套下来往往已经是好几百甚至上千了。那么这一套检查能算得上“全面检查”了么？

不算。尤其对于肿瘤的发现和诊断而言。大家知道一般肿瘤的诊断和分期的金标准来自于肿瘤细胞，而X 光、超声、CT、磁共振这类无创检查以及抽血查比如甲胎蛋白、癌胚抗原什么 CA199、CA125 之类的都属于辅助检查，也就是说经验丰富的医生可以从症状、病史、血液检查、影像学检查综合起来推断为恶性肿瘤，但仍然不是一个 100%肯定的诊断。拿题目描述的几个例子来看，肺癌的诊断一般由症状 + 病史 + 有创检查（如穿刺活检、支纤镜等）±CT 等组成，X 片能看见的肺癌就是极其明显的肺癌了，很多肺癌 X 片是诊断不了的。再比如胃癌，大多是通过内镜下或者开腹取活检来诊断的，B 超虽然检查了腹部，但超声检查，包括其他很多影像学本身对实质性脏器看得比较清楚（如肝脏、肾脏等），对空腔脏器看得不怎么清楚，所以消化道肿瘤除非非常明显，或者转移侵犯到了实质脏器（比如结肠癌肝转移之类），否则能用影像学（钡餐类除外）直接看出来的还是少数。

那么常规体检既然很多肿瘤都发现不了，是不是就没什么用了呢？也不是的。比如那位亲戚的甲状腺癌就是常规体检发现的，此外每年也有很多人通过常规体检发现血糖高啦、乙肝表面抗体弱阳性需要补种啦之类的，应该说定期参加体检还是很重要的。只是我们还需要根据家族史、个人史等等情况加做一些项目，这种加做需要有的放矢，不然人没事过几个月就去医院从头到脚扫一遍 CT，光是这一套 CT 就好几千，连医生也会觉得这肯定过度医疗没跑了。比如家族有肠癌病史的，在 40 岁以后可能需要加做肠镜，再比如平时饮酒比较多的，消化道肿瘤 / 肝癌等检查也需要了解一下。所以体检时的项目选择也可能是一个可以开展管理和咨询的项目，这方面知乎有很多人比我讲得好，大家可以多看看。

主要参考文献：

1.王东梅, 周茜, 霍煜廷,等. 甲状腺结节的影响因素研究进展[J]. 中国普通外科杂志, 2018(5).

2.王倩, 陈英艳. 健康体检人群甲状腺结节患病情况及相关危险因素分析[J]. 中国医学前沿杂志(电子版), 2017, 9(10):183-187.

3.Yan L, Li QH, Wang SF, et al. Relationship between preoperative serum thyrotropin (TSH) level and the nature of thyroid nodule[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2012, 21(11):1373–1376.