医生动不动就让做 CT，你真得理解下

很有意思的话题，患者和医生，有时候很难理解对方的立场和逻辑。这也反映出我们的临床，理想和现实的冲突有多深远。

理想状态下，医生最简单的做法当然是一切按照常规和指南做。

不是所有损伤都要拍片。欧美国家急诊科的常用依据之一是渥太华膝关节原则。一个有训练有素的医生，凭借病史和体检，可以相当有把握的判定创伤的程度，并不一定需要额外的辅助检查。连普通 X 光都不需要！

如果真的要进拍片检查，美国放射学会针对膝部损伤推出过指南(https://acsearch.acr.org/docs/69419/Narrative/）。只不过，和这里大多数同行的意见相反，美国人的看法是，首选检查还是普通 X 光！根据 X 光结果或者病史体检发现，进一步检查才会考虑 CT 或者磁共振（MRI）

怎么样？看起来都有理有据，洋洋洒洒 67 篇参考文献又科学又实锤，病人肯定要问了，那为什么医生还一上来给我开 CT 甚至一堆检查？你们还不是要坑钱？

因为在实际临床中哪有那么简单的好事！

如果指南只是简单的 Yes or No，那电脑都会看病了，何必要培养一堆苦逼的医生呢？

打开指南看全文，画风是这样的：

首先，指南按照病人的病情，损伤机制，体检发现，指南分了几大类情况。

随后在各大类中，对不同的影像学检查进行了分级推荐，1 分是最不推荐，9 分是最为推荐（合理）。

原来影像学检查不是要么普通平片要么 CT 那么简单。是不是要用磁共振，用不用造影剂，要不要血管造影，甚至还有核医学检查、超声这些检查都是可以用的。一般人看到这里已经晕了，不是影像 / 骨科专业的我也不免头皮发麻。这还只是几大张总结表格的一部分，文字部分我直接放弃截图了。

所有指南对医生既有用也没用。检查本身充满了局限，没有一种检查 100%敏感（不放过坏人），也做不到 100%特异（不错杀好人）。

而且所谓的打分是起草指南专家的集体智慧（或个人偏见），9 分固然可以理解成最优推荐，可 7 分和 5 分又能差在哪里？

专家们也非常严谨地承认了，我们 67 篇文献中 14 篇质量不错，其余呵呵。诊断虽然要靠基本法，但是医生的个人经验和决定权也是很重要的。

所以对许多中国医生来说，为什么大家都不约而同的选择了 CT 也不难理解了：CT 做起来很快（相比磁共振），敏感性很高（相比 X 光，针对骨骼），而且中国的 CT 其实已经非常便宜了。正侧位拍 X 光也要上百，400 就能做 CT。一次性做 CT 以免重复 x 光，省掉医生的麻烦，也省掉病人的麻烦。

这是个结合各种因素后的理性选择（虽然从全局角度，未必是最合理最经济的选择）

还有一个问题，就是所谓防御性医疗的问题

防御性医疗是指医务人员为了减少医疗风险、保护自我而实施的偏离规范化医疗服务准则的医疗行为。
与常规医疗行为相比较，防御性医疗具有以下几个特征：
　　(1)非必要性。防御性医疗行为发生于常规诊断、治疗的过程中，但与一般情况下医生根据患者临床症状而进行的合理检查、治疗行为相比是多余的。
　　(2)隐匿性。防御性医疗行为与常规医疗行为之间的界限有时难以区分，对于非医学专业人员的患者更加难以识别。甚至有时表面上是为患者着想，而实际上是在规避医疗风险，使患者自身形成误解，更不易发现防御性医疗行为。
　　(3)保护性。防御性医疗本质上是医生或医院的一种为避免医疗风险和医疗诉讼而采取的自我保护性行为。
　　(4)可诉性。医务人员或医院不适当地适用防御性医疗对患者合法权益的侵害．后者可以通过诉讼途径要求医方赔偿进行救济。

我想，这才是广大医生不约而同选择 CT 的最重要原因。

防御性医疗不但是中国的问题，而且是全世界临床医学的普世问题。其他国家没有那么多医闹，但是尤其美国有发达的诉讼文化。医生虽然没有性命危险，一旦出现医疗不良事件，各种赔偿和保险问题严重时完全可以让医生丢掉饭碗。

为了减少医疗风险，可有可无的检查，医生会倾向于开；有争议的治疗，怕风险怕并发症，则会倾向于不做（也是为了防止不必要的伤害）

我自己是医生，但最近也做了一次病人。因为一点皮肉伤跑到自家医院。骨科同事见了我，跟我”商量”了下诊疗方案。我只想早点伤口探查一下缝合了事：“也不用抽血拍片了吧”。骨科主治说没问题。然而 10 分钟以后对话就变成了：

“要不拍个 X 光吧”

“要不抽个血看下 CRP 吧，我担心感染”

“急诊要探查不是最合适，还是去手术室做”

然后回头就和实习医生开了一堆血液检查，血常规、肾功能、凝血功能、膝 X 光……我一个从来不得病的男青年，开的检查赶上了 70 岁老爷爷（类似我这样的情况，麻醉术前许多检查并非必须）

刚想“抗议”，结果骨科主治直接回我一句：知道你们麻醉科平时多 overkill 了吧。

这话我还真没法反驳。我们自己在开麻醉术前检查时，为了小心，总是往最坏的情况做打算，往往要求许多价值可疑的辅助检查。这就是过度防御的毛病。

医生对医生尚且如此小心。医患双方的不信任，只会让防御性医疗更加严重。

希望这些对题主有一点解惑的帮助。